HJEM
OM OSS
BEHANDLINGER
TIMEBESTILLING

Timebestilling

Legg inn timeforespørsel i skjemaet under. Nb. Vi tar i mot pasienter over 21 år.

Navn*
Fornavn Etternavn
Adresse*
Postnummer*
Poststed*
Fødselsdato*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
E-post*
Telefon*
Student?
- Ja, jeg er student.
Ønsket dag for time hos tannlege
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Ønsket tidspunkt for time
- Mellom 08.30 og 12.00
- Mellom 12.30 og 15.00
Andre ønsker for tidspunkt
- Jeg har andre dager jeg kan møte opp
Dager som passer
- Mandag
- Tirsdag
- Onsdag
- Torsdag
- Fredag
Behandling
Annen informasjon
Name
Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.

Alle rettigheter ©2010-2012 Valentinlyst tannlegekontor. Webdesign av Aloha Designkontor